[討論] 華航歷年空難 1990-1999 (I)

看板Aviation (航空板)作者kaichun1216 (異鄉遊子)時間17年前 (2007/04/26 07:48)推噓5(5推 0噓 2→)

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1991/12/29 CI358 台北-安克拉治 B747-200F B-198 機組員：5 (全員罹難) 班機自中正機場起飛後約四分鐘，高度約五千呎時，飛行員報告引擎失效要求回航台北近場台因此要求該班機左轉以雷達引導返回中正機場，但組員回報無法左轉近場台因此許可班機右轉保持五千呎，但組員最後無法操控飛機墜毀於台北縣萬里鄉中幅子豬槽湖山區事後調查發現，該機的三號發動機因派龍架的問題脫落，並因此撞掉四號發動機兩具發動機後來均在萬里淺水灣被尋獲 ***** 1993/11/4 CI605 台北-香港 B747-400 B-165 機組員：22 乘客：274 班機於香港啟德機場降落前遭遇風切 (香港當日的天氣是懸掛三號風球，艾拉颱風的中心點位於機場南南西方300公里處) 由通話記錄可發現駕駛艙系統連續發出多次Glideslope (下滑道)、Windshear (風切) 的警告。因航機遭遇風切，也造成空速劇降，下降率驟增。而駕駛員操作航機持續下降，並於距 13號跑道頭2100呎處著陸 (13-31號跑道全長10500呎) ，觸地速度約為150knt，但比原定的速度稍高，而著陸時跑道上的風向為070、風速20knt、陣風達38knt，這架B747-400於觸地後躍起，也造成機翼上的減速板 (spoiler) 於張開1秒後又收起，組員於距跑道頭 4700呎時再次使用。由於側風風力衝擊機身，組員專注於方向操控以致於延遲啟動反推力 (reverse) 和人工煞車，加上濕滑跑道的水飄現象，導致航機無法有效減速，使用剩餘跑道煞停。正駕駛為避免衝入海中直接撞擊31號跑道的進場燈，將飛機向左偏側，以對地速度30浬滑出跑道盡頭掉落海灣中。最後執行水上逃生，機上296名乘客及組員安全撤離。香港CAD發佈之調查報告認為當日主飛的正駕駛未遵行正常的落地滾行程序，落地後未啟動反推力裝置卻不當的推油門加速；正駕駛同時指示副駕駛執行非標準任務 (non-standard duty) 且未詳盡告知本身意圖，致使副駕駛監控落地滾行程序及操作煞車系統的能力降低，副駕駛也明顯缺乏在強烈側風及陣風操控落地滾行的必要技巧與經驗。而華航的操作手冊中，並未明確規範側風的落地技術，使駕駛員缺乏如何在惡劣氣候中操作航空器的指導與準則組員的基本知識不足，包括對裝備及系統的認知不夠，此次任務在濕滑跑道的狀態下將自動煞車設定為「2」，而且未能依計劃有效的發揮性能；組員雖然曾經在模擬機完成風切訓練，但是該次任務在已知有風切的狀況下，卻沒有重飛的打算，顯然缺乏認知風切的嚴重性。航程當中，組員已得知香港天候惡劣，主飛駕駛員應可考慮轉降或是回航；而航機在短五邊時，遇有兩次風切警告未進行重飛，仍繼續進場落地組員的技術也是造成此次空難的主因之一，副駕駛並無強陣測風的落地經驗，也不知要如何操作；而副駕駛最嚴重的錯誤就是在落地後擅自向來風邊壓副翼過量，導致正駕駛需做兩次的改正；正駕駛對副駕駛的認知不足，在訓練紀錄中有兩次特別提到「副翼操作過量」；而組員在做進場提示時，正駕駛也未提高警覺將颱風惡劣天候所可能造成不利的影響，如濕滑跑道落地操作要領或強陣側風落地技巧，做詳細的提示正駕駛為華航B747-400機隊的教師機師 (IP) ，但是因外來壓力而影響了其操作水準，也間接發生操作失誤，航機著陸後不當的推油門，又未警覺推力增加導致減速板收回，同時因專注於改正飛機方向，也忘記使用反推力裝置。而該次任務自起始就顯示出CRM欠佳，副駕駛於落地滾行時忽略自己的工作，未注意航機狀態且未確認減速板張開，造成正駕駛花了七秒鐘操控改正，也間接造成正駕駛忘記使用反推力裝置，延遲航機的減速時機。另外，航機於短五邊遭遇風切，正駕駛未主動重飛，副駕駛也未提醒正駕駛應重飛，組員間互動不佳，正副駕駛資歷相差大多，副駕駛在關鍵時刻未能質疑正駕駛繼續落地的決定。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 71.237.67.217 ※ 編輯: kaichun1216 來自: 71.237.67.217 (04/26 07:51)