Re: [情報] TNT 737-300 東密德蘭機場降落失事實況 …

看板Aviation (航空板)作者Chiardy (永恆的巡航，無盡的追尋)時間16年前 (2008/05/02 21:23)推噓10(10推 0噓 1→)

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※ 引述《nyrnu (ccc)》之銘言： : 這是flight global 最新報導的關於TNT Airways 737-300型飛機 2年前在 : East Midlands Airports 降落時發生意外的敘述與 video 實況. : Once again, 有請版上737 教官來個閒聊評論一下. : Link: http://tinyurl.com/6jj25t 喂喂，難道沒有別人飛過737了嗎？這個案例的癥結，出現塔台在500呎左右聯繫了飛行員。如此低的高度，又是CAT-IIIa盲降+夜航的天氣狀況，重點是讓飛行員專心落地，塔台實在不應該傳達任何安全以外的資訊。當然機長不小心解除自動駕駛是一項錯誤，此時該做的是立刻手動執行重飛程序，依據文中看起來，副駕駛沒有適時且堅定的提醒機長立刻執行重飛。因為依照737的系統設計，只有兩套自動駕駛，執行自動落地時一定要在RA 800呎之前接上第二套，不然第二套將無法掛上，只使用一套是不能執行自動落地（註1）。當時不小心解除自動駕駛後，個人的想法是，機長應該是一下子傻了眼或是慌了手腳（註2），所以情急下立刻接上其中一套，並嘗試接上第二套，一直無法掛上之下沒有注意到高度過低，而且已經偏離航向道，（跑道寬有分60和45公尺，依說明已經偏離跑道中心90公尺）等到執行重飛時，重飛過程中飛機以相當大的下降率撞擊地面，而且應該不是在跑道上，而是跑道旁的空曠地區。不過有點奇怪的，短暫的自動駕駛解除應該不會造成過度的偏移，重新接上自動駕駛後如果也迅速的選擇APP MODE，（攔LOC+GS訊號）應該會很快的重新回到正確的航向道和下滑道上，所以為什麼航向道會偏移如此的多，有一點無法想像。 737在手動或是一套自動駕駛狀況下，執行重飛時自動駕駛皆會強制解除，可能兩位駕駛在重飛的操作不夠果斷，未參考RA語音所報出的高度值，或是都太專心在設法接上第二套自動駕駛，而使飛機維持大下降率撞向地面，導致右輪折損，液壓系統故障，（襟翼無法收回的話，是B系的液壓失效，輪子沒有收，就不知道是組員知道有故障沒收，還是想收卻無法收起）看起來第一個落地還落的相當重，或是有撞擊到物體。後面影片中的落地落得很好，人員貨物平安，是個好落地，但是飛機無法立刻繼續執行任務，所以不算是完美的落地。我想這個也是一個標準的Error Chain例子。塔台在不適當的時機傳達不重要的訊息--可以不要傳達，組員在不適當的時機收到不重要的資訊收到--可以不要理會，誤解自動駕駛，然後設法重新接上繼續進場--應該執行重飛，無法接上第二套自動駕駛，偏移中心線--應該執行重飛。以上任何一個機會，有任何一個人做了提醒或是打斷，這個Error Chain就會中斷不會繼續引發最後的結果。不過我想砸了那一下，大概兩位組員都清醒回神了，重飛後好好的思考，轉降，穩穩的落地，不然這樣的狀況，會讓我聯想到幾年前南方航空的事件。我個人認為，飛行員的價值和好壞，第一等的飛行員不會讓飛行被捲入危機中，第二等的飛行員可以在不得已陷入狀況不佳時可以正確補救，第三等則是自己無意間或不小心會把飛進不好的狀況中，其他的飛行員，只會飛飛機卻不知道怎麼飛行。（就像某牌汽車廣告：駕馭而非駕駛--的那種意境）我想我已經可以勉強在第三等和第二等飛行員間遊走，希望可以早日可以再往高一等邁進。最後還是那句話，我今天是坐在電腦前，沒有壓力，慢慢的思考，坐在駕駛座上的人是沒有這種機會的。所以既然飛機最後能夠平安落地，那就是很好的結局了。（註1）737只用一套自動駕駛，不能合法的執行自動落地。兩套自動駕駛都接上，作用正常的話，或彼此交互檢查訊號和操作，然後在400呎左右開始往後Trim，往前推桿， 50呎鬆桿讓飛機逐漸平飄，配合自動油門（非必要）收油門落地。如果按下重飛鍵，兩套自動駕駛都皆上的話，飛機也會執行自動重飛程序，駕駛可以不用手飛。但是只有接上一套自動駕駛的話，我在模擬機試過，飛機還是會自動落地喔，但是就是和人飛的方式一樣，是50呎開始向後帶桿落地，自動油門也不會收。但是這不是原廠許可的自動落地方式，我也不知道真飛機可不可以，且此時按下重飛鍵，自動駕駛會解除，需要手動飛行。（註2）或許各位會覺得那兩位飛行員很遜，這樣就傻眼或是慌了手腳。飛行員都會希望能夠掌握飛行的一切狀況，可是在那種兵荒馬亂之際，又出現不預期的狀況，是一定會傻眼慌亂的，就要看多久才能馬上把錯誤終止（包含腦袋），回到正確的方向去。我也有按錯按鍵，選錯模式，或一時腦袋打鐵，飛機狀況變得不預期，也遇過隔壁的教官在五邊要解除自動駕駛手飛，卻誤觸重飛鍵，（最慘的一次就是之前一篇文章寫的琉球重飛事件。導致後面一連串的問題和需要使用PAR進場）不過這些都是可以藉由模擬機訓練，自我學習加強（尤其飛行前準備），天上視狀況執行適當的簡報提示和交互提醒來降低危險。 -- 我知道我終將面對自己的命運就在天上的雲朵之間我和我不憎恨的人們作戰我卻護衛著我不愛的那些人沒有法律，沒有責任不為群眾，不為歡呼只有一抹微小的力量推動著我將我帶上天際我在心中衡量這一切過去的時光充滿著虛擲的記憶未來的歲月似乎也充滿了空虛的氣息 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 61.64.78.214 ※ 編輯: Chiardy 來自: 61.64.78.214 (05/02 21:25) ※ 編輯: Chiardy 來自: 61.64.78.214 (05/02 21:27)