[新聞] 中興墜機案 駕駛1誤判1睡覺
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中興墜機案 駕駛1誤判1睡覺
中央社╱中央社 2011-03-16 19:44
(中央社記者汪淑芬台北16日電)中興航空1架直升機在民國98年執行任務回程時,在金
門機場南方墜海,2人死亡。行政院飛航安全委員會今天公布調查報告,正駕駛過度自信
讓副駕駛睡覺,進場時又誤判高度。
發生事故的直升機是中興航空登記B-77088的BK-117 型,98年7月10日執行緊急救護勤務
,由台北松山機場返回金門尚義機場,在進場時墜落在尚義機場南方海面約1浬處,機上3
人,正駕駛生還,副駕駛及救護技術員死亡。
飛安會調查發現,直升機應由兩位駕駛共同執行飛行任務,因正駕駛過度自信,在飛行中
讓副駕駛睡覺,而正駕駛在目視進場時,因稀雲及外界燈光影響,可能產生黑洞錯覺,未
能持續保持目視進場參考,錯估航機高度;而在正駕駛不知快接近海面時,因副駕駛睡覺
,未能監視儀表並向正駕駛提示直升機航向偏離,直到落海時才驚覺高度過低。
飛安會在「與風險有關的調查發現」,事故直升機執勤時段是駕駛員生理時鐘晝夜節律變
化最低點,同時直升機飛行噪音與震動可能加速產生疲勞,而中興航空未能適時調整組員
派遣方式,使組員疲勞風險提高。
飛安會建議中興航空,強化駕駛員有關進場決策、可操控飛行撞地事故預防、夜間視錯覺
、疲勞管理等相關訓練及風險評估機制等,檢視直升機緊急救護勤務駕駛員派遣方式的合
理性,並考量待命與休息時間之差異,並考慮直升機裝設接近地面警告(GPWS)或類似系
統,提供駕駛員航機接近障礙警告。
飛安會建議交通部民用航空局,加強對直升機緊急救護勤務業者查核,督導建立適當的駕
駛員任務派遣、任務風險評估、飛航操作相關手冊編訂與管理、駕駛員可操控飛行撞地、
夜航、疲勞相關訓練及緊急逃生相關機制。
飛安會也希望行政院衛生署邀集民航局、直升機緊急救護勤務業者及學術或研究單位,建
立直升機緊急救護勤務業務相關的飛航安全議題溝通、協調與合作機制;考量業者所能提
供高於法規要求且有助於飛航安全的設備、作法或管理工具。
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