Re: [問題] 請問補牙超過保險個別項目上限是常態嗎

看板SanFrancisco (舊金山灣區)作者acat (我是乖小貓)時間5天前 (2025/04/10 08:31)推噓1(1推 0噓 0→)

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※ 引述《monkeyboy234 (夢吉)》之銘言： : 大家好 : 背景: : 三五年來在台北洗牙都沒有檢查出有蛀牙，最後一次是今年一月 : 今年三月第一次在Santa Clara 洗牙，就被告知有五顆牙齒蛀牙要補，X光上面看是很微小 : 然後給了一張估價單上面的費用全部都超出保險單項目允許上限，因此有兩個問題想問 : https://imgur.com/a/ucdsZm5 (這是估價單) : 1. 不知道是不是美國牙醫比較嚴格，所以才會之前在台北都沒檢查出蛀牙可是來美國就檢查出蛀牙了 : 2. 不知道是這家特別貴，還是這附近都差不多這個價錢? : 如果都這個價錢，就代表保險公司設計保險的時候普遍都把上限設定在不夠給付嗎? : 比如說補一顆牙要216，上限只允許159，保險只會支付159*80%， : 自己要支付超過上限的216-159的部分，還要支付159*20%的部分 : 這跟我當初理解的支付完自付額40之後基礎醫療項目只要支付20%有了一段差距通常牙齒保險分三項 preventive/ basic/ major 基本的洗牙(prophy)/x-rays/還有基本的檢查都算preventive 大部分的都是100% cover 有蛀牙要補牙或是有牙周病深層洗牙跟之後每3-4個月的洗牙(PMV) 通常是basic after deductable 可能cover 60%-80%不等如果更嚴重一點需要做牙冠假牙植牙這類都是major 保險有些完全沒有coverage 但是普遍來說是35%-50%左右所以這裡以你要補第一顆牙齒是159-40=119 119*0.8=95.2 你自負的部分應該會是63.8 但是因為你的牙齒是後面的臼齒這個ADA code是白色的樹酯補牙很多保險公司針對後面的臼齒們會downgrade...只付水銀補牙的錢這就是為啥你的差價會是216-95.2=120.8 這麼多這部分如果沒有打電話去保險公司問是不知道的不管in network or out of network 而且很多時候是同一間保險公司但是provide不同公司的保險舉個例子像是Apple 跟HP 都是metlife 但是兩個公司的給員工保險內容就不一樣甚至是fee schedule也會不一樣每一個保險plan都要分開看希望有幫你解決一點疑惑 : --- : 因為我查了一下網路大部分的牙醫保險是每年洗牙2次，年度保額上限1000~2000 : 我保的方案是每年洗牙三次，年度保額2500 (decuctible $40) : 因為沒辦法比較個別項目上限，所以我靠上面這兩項來推估我的保險應該可以允許的上限已經比大部分高了 : 目前的想法如下，不知道大家有沒有更好的建議 : 1. 三個月後再洗牙一次，如果蛀牙有變化再補，因為這麼多年沒蛀牙有點難判斷是來美國就突然蛀牙了，感覺是一直都這樣，但台灣牙醫覺得不用補所以都沒說，可是美國牙醫覺得可以補就會說(?) : 2.想要知道其他診所的報價，可是沒有去洗牙有辦法直接問到價錢嗎? 或是有人有普遍補牙大概要多少錢嗎? : 如果是我這家特別貴，那我就換一家補。 : 如果是普遍現象，那應該就是保險上限不夠...雖然這樣設計上挺不合理的，但就也只能接受了。 : 感謝大家要換牙醫還是得重做檢查但是每家牙醫跟保險公司的contract fee schedule不太一樣即使是in network 也可能會有價差不過如果是Delta Dental CA 那就是史上無敵糟糕的low fee 到哪都低啦～ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 136.62.194.23 (美國) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/SanFrancisco/M.1744245069.A.ACA.html